掛號室申請時間:
星期一~星期五上午8:0.0-12:00 下午14:00-18:00 星期六08:00-12:00
(非上述時段星期日.例假日及下班時間,恕無法提供病歷影印服務)
**為保障病人權益與隱私,申請資料請備妥以下相關證件:
申請人 | 具備文件(下列證件皆須正本) |
本人申請 | 身分證件正本或護照正本(外國人) |
代理人申請 | A. 病人身分證正本或護照正本(外國人)
B. 代理人身分證件正本 C. 委託同意書(掛號櫃台、診間或官網檔案下載區) |
未成年之資料(由法定代理人申請) | A. 法定代理人身分證證件正本
B. 法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本) |
未成年之資料(由法定代理人之親屬申請) | A. 法定代理人身分證件正本
B. 法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本) C. 代理人身分證件正本 |
往生者資料之申請 | A. 具繼承者之身分證件正本
B. 與病人之關係證明文件 C. 病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書) |
##申請(領取)影印病歷注意事項:
請向掛號室或診間護理人員或自行網路下載病歷影印請書
為確保病人本人隱私, 請配合於申請時或領取時,提供病人本人身分證正本及委託書,以供查驗影印存檔.證件不齊或非本人者恕無法不受理,尚祈見諒!
各類檢驗單及檢查報告及門診病歷可於當日取件,出院病歷及門診全卷病歷需3日後取件,如您在3日後未接獲通知,請您主動來電03-5552039-1101查詢
申請費用:
1.費用依照新竹縣醫事機構收費標準收費
2.影印病歷第一張基本費200元,第二章以後每張5元