病歷資料影印申請

掛號室申請時間:

星期一~星期五上午8:0.0-12:00   下午14:00-18:00   星期六08:00-12:00

(非上述時段星期日.例假日及下班時間,恕無法提供病歷影印服務)

 

**為保障病人權益與隱私,申請資料請備妥以下相關證件:

申請人 具備文件(下列證件皆須正本)
本人申請 身分證件正本或護照正本(外國人)
代理人申請 A.  病人身分證正本或護照正本(外國人)

B.  代理人身分證件正本

C.  委託同意書(掛號櫃台、診間或官網檔案下載區)

未成年之資料(由法定代理人申請) A.  法定代理人身分證證件正本

B.  法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)

未成年之資料(由法定代理人之親屬申請) A.  法定代理人身分證件正本

B.  法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)

C.  代理人身分證件正本

往生者資料之申請 A.  具繼承者之身分證件正本

B.  與病人之關係證明文件

C.  病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)

##申請(領取)影印病歷注意事項:

請向掛號室或診間護理人員或自行網路下載病歷影印請書

為確保病人本人隱私, 請配合於申請時或領取時,提供病人本人身分證正本及委託書,以供查驗影印存檔.證件不齊或非本人者恕無法不受理,尚祈見諒!

各類檢驗單及檢查報告及門診病歷可於當日取件,出院病歷及門診全卷病歷需3日後取件,如您在3日後未接獲通知,請您主動來電03-5552039-101查詢

申請費用:

1.費用依照新竹縣醫事機構收費標準收費

2.影印病歷第一張基本費200元,第二章以後每張5元

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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