保險對象使用健保部分給付特殊材料說明:
(一)特材品名（特材代碼):
FBHPMLDH01Z1
產品規格及型號:
LARGE DIAMETER HEAD (LDH))TOTAL HIP SYSTEM
醫療院所單價A:
64000
數量B:
1
醫療院所總價C=A*B:
117513
健保支付單價D:
42513
保險對象負擔費用=C-( D*B)
75000
(二)特材品名（特材代碼):
FBHPMMETA1Z1
產品規格及型號:
METASUL METAL ON METAL TOTAL HIP SYSTEM 01.00010.507:508；.00010.909:917；19.28.05:08;19.32.05:08；(STEM及CUP依傳統型號組合)
醫療院所單價A:
64000
數量B:
1
醫療院所總價C=A*B:
117513
健保支付單價D:
42513
保險對象負擔費用=C-( D*B)
75000
